透析看護師のあなたへ：シャントトラブルと向き合い、患者さんの安心を守るために

この記事では、透析看護師として働くあなたが直面する可能性のあるシャントトラブルに関する疑問に焦点を当て、具体的な解決策と専門的な視点を提供します。特に、透析中に静脈圧が上昇し、時間経過とともに正常化するという、一見不可解な現象について、原因の考察と対応策を掘り下げていきます。腎臓内科医が不在という状況下でも、あなたが自信を持って患者さんのケアにあたれるよう、知識と実践的なアドバイスをお届けします。

透析看護師です。透析業務に従事している方に質問です。

先日、透析患者が入院してまいりました。当院にて透析治療を受けていただいております。

以前の病院にて透析を導入され、シャントの状態にてシングル針にて透析をされていたようです。透析効率も考慮し、当院ではダブル穿刺に変更しました。シャントの状態も特に問題なく静脈圧・血流ともに良好でした。（静脈圧９０前後・血流２００）ダイアライザはＡＰＳです。残血もなく、チャンバー・回路内にも凝血なども特にありません。

ただ、ここ数回開始時から一時間くらいの間に限り、静脈圧が１４０～２００と高くなります。初めは穿刺の問題かな？と思い様子をみていました。（穿刺ミスなどはなかったです）次の透析時も同様でした。

針先に異常もなく痛みなどもないそうです。念のため針先をフラッシュしてみましたが、コアグラなどはみられません。

血流を１８０に下げしばらく様子をみていると・・・自然に静脈圧が９０前後に落ち着きました。この状況がここ数回続いています。

凝固系も調べたほうがよいでしょうか？ワーファリンなどの内服はしていません。ＡＣＴなど測定できるといいのですが・・・残念なことにできません。

考えられる原因を教えていただけると助かります。

医師に相談できる状態なら良いのですが・・・当院には腎臓内科の医師が不在で、院長も透析には無知です。（かなり残念）

透析に関しては、時々（不定期）みえる理事長に確認しながら行っているのですが・・・

自分の知識の浅さに情けなくおもいます。ただ、そうは言ってられませんので・・・お知恵をお貸しください。

よろしくおねがいします。必要な情報があれば追加いたします。補足的確なご回答ありがとうございました。血管内の狭窄も考えましたが、狭窄があるとすると、なにもせず静脈圧が正常になるということはありますか？このケースの場合一時間ほどたつと自然に下がるのです。血流量に関係なくです。

そこが少し気になりまして・・・。

透析看護師の皆様、日々の業務、本当にお疲れ様です。今回のケースは、透析治療におけるシャントトラブルの可能性を示唆しており、患者さんの安全と快適な透析生活を支える上で、非常に重要な問題です。静脈圧の上昇とその後の自然な改善という現象は、原因特定が難しく、不安を感じるかもしれません。しかし、適切な知識と対応策を身につけることで、冷静に対応し、患者さんのケアに貢献できます。

1. 状況の整理と初期対応

まず、現状を整理し、初期対応として行うべきことを確認しましょう。

詳細な観察: 静脈圧上昇時の患者さんの自覚症状（痛み、違和感など）を詳細に確認します。また、シャント部の視診、触診を行い、腫れや発赤、熱感の有無をチェックします。
穿刺部位の確認: 穿刺針の位置、角度、深さが適切であるかを確認します。穿刺ミスがない場合でも、針の位置が血管壁に近すぎる、または血管壁に接触している可能性も考慮します。
血流速度の調整: 血流速度を一時的に下げて、静脈圧の変動を観察します。今回のケースのように、血流速度を下げると静脈圧が改善するようであれば、血流速度が原因の一つである可能性が考えられます。
回路内のチェック: 回路内に凝血やエア混入がないか、また、ダイアライザの目詰まりがないかを確認します。

2. 考えられる原因と考察

静脈圧上昇の原因は多岐にわたりますが、今回のケースのように、開始後1時間程度で自然に改善するという特徴から、以下の原因が考えられます。

穿刺の問題: 穿刺針の位置や角度が適切でない場合、血管壁に接触し、静脈圧が上昇することがあります。特に、ダブル穿刺に変更したばかりの場合、技術的な問題も考慮に入れる必要があります。
血管内腔の狭窄: シャント血管に軽度の狭窄がある場合、血流が阻害され、静脈圧が上昇することがあります。しかし、今回のケースでは、1時間後に自然に改善することから、一時的な要因である可能性が高いです。
血管内膜の浮腫: 穿刺やその他の刺激により、血管内膜が一時的に浮腫を起こし、血流が阻害されることがあります。
ダイアライザの問題: ダイアライザのファイバーに軽度の凝血や目詰まりが生じている場合、静脈圧が上昇することがあります。
患者さんの体位: 患者さんの体位が原因で、静脈圧が上昇することがあります。透析中の体位変換を試してみるのも良いでしょう。

3. 検査と追加情報

原因を特定するために、以下の検査や追加情報を収集することが推奨されます。

血液検査: 凝固系の検査（PT-INR、APTTなど）を行うことが望ましいですが、ACTが測定できない状況でも、基本的な凝固系のスクリーニング検査は実施可能です。
シャントエコー: シャントのエコー検査を行い、血管の狭窄や血栓の有無を確認します。
透析条件の記録: 透析開始からの経過、血流速度、静脈圧、除水量の変化を詳細に記録します。
患者さんの既往歴: 患者さんの既往歴、内服薬、アレルギー歴などを確認します。
穿刺技術の見直し: 穿刺技術を再確認し、必要であれば、熟練した看護師や医師に指導を仰ぎます。

4. 専門家への相談と連携

腎臓内科医が不在の場合でも、透析に関する専門知識を持つ医師や、経験豊富な看護師に相談することが重要です。理事長に相談することも一つの方法ですが、より専門的なアドバイスを得るために、以下の方法も検討しましょう。

近隣の腎臓内科医への相談: 近隣の医療機関に所属する腎臓内科医に、電話やメールで相談してみましょう。
透析専門の看護師への相談: 経験豊富な透析専門の看護師に、症例について相談し、アドバイスを求めましょう。
学会や研究会への参加: 日本透析医学会などの学会や研究会に参加し、最新の知識や情報を収集しましょう。

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5. 具体的な対応策と実践的なアドバイス

今回のケースに対して、具体的な対応策と実践的なアドバイスを以下に示します。

穿刺技術の再評価: ダブル穿刺に変更したばかりとのことですので、穿刺技術を再評価し、必要であれば、指導を受けることを推奨します。穿刺針の角度、深さ、血管への進入角度などを確認し、最適な穿刺方法を習得しましょう。
血流速度の調整: 静脈圧が上昇した場合は、血流速度を一時的に下げて、静脈圧の改善を試みます。血流速度を下げても静脈圧が改善しない場合は、他の原因を検討します。
患者さんの体位調整: 透析中の患者さんの体位を調整し、静脈圧への影響を観察します。
回路内の確認: 回路内に凝血やエア混入がないか、ダイアライザの目詰まりがないかを確認します。必要に応じて、回路交換やダイアライザ交換を検討します。
経過観察と記録: 静脈圧の上昇と改善の経過を詳細に記録し、原因の特定に役立てます。
継続的な情報収集: 透析に関する最新の情報を収集し、知識をアップデートします。

6. 成功事例と専門家の視点

透析医療の現場では、シャントトラブルは日常的に発生します。しかし、適切な対応と継続的な情報収集により、多くのケースで問題解決に成功しています。以下に、成功事例と専門家の視点を紹介します。

成功事例1: 静脈圧上昇の原因が穿刺技術の問題であったケース。穿刺技術を改善することで、静脈圧の上昇が改善し、患者さんの快適な透析生活を維持できた。
成功事例2: 静脈圧上昇の原因がシャント血管の軽度の狭窄であったケース。シャントエコー検査で狭窄を確認し、バルーン拡張術を行うことで、静脈圧が改善し、透析効率も向上した。
専門家の視点: 経験豊富な透析専門医は、「静脈圧の上昇は、様々な原因が考えられるため、原因を特定するために、詳細な観察と検査が不可欠である。また、患者さんの状態を常に把握し、適切な対応を行うことが重要である」と述べています。

7. まとめと今後の展望

今回のケースでは、透析開始後1時間程度で静脈圧が上昇し、その後自然に改善するという現象について、原因の考察と対応策を提示しました。シャントトラブルは、透析看護師にとって避けて通れない問題ですが、適切な知識と対応策を身につけることで、患者さんの安全と快適な透析生活を支えることができます。

今後は、透析技術の進歩や、新たな治療法の開発により、シャントトラブルの発生頻度が減少することが期待されます。また、透析看護師の専門性が高まることで、より質の高いケアを提供できるようになるでしょう。常に最新の情報を収集し、自己研鑽に励むことで、透析看護師としてのキャリアをさらに発展させることができます。

今回の情報が、あなたの業務の一助となれば幸いです。困難な状況でも、患者さんのために最善を尽くすあなたの姿勢は、本当に素晴らしいものです。これからも、患者さんの安心と安全を守り、より良い透析医療の提供に貢献してください。

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