看護記録の疑問を解決！記録委員が知っておくべき医療用語と記載方法の完全ガイド
看護記録の疑問を解決！記録委員が知っておくべき医療用語と記載方法の完全ガイド
この記事では、看護師の皆さんが日々の業務で直面する記録に関する疑問、特に「フルコース」や「ナチュラルコース」といった専門用語の正式な使用法について、記録委員の視点から詳しく解説します。記録の正確性は、患者さんの安全を守る上で非常に重要です。この記事を通じて、記録に関する知識を深め、より質の高い看護を提供できるようになることを目指します。
看護師に質問です。
27歳看護師7年目・現在記録委員です。
よく、カルテ上に『フルコース』＝『挿管・昇圧剤・胸骨圧迫全てする』や『ナチュラルコース』＝『DNR』などDrが記載していますが、あれは、正式な日本語・文章なのでしょうか？
記録委員会で、この単語は正式なのか？と疑問に上がりました。
正しいかどうかの判断出来る文献も見つけられず、答えも出ず、困っています。
もし、その手の文献や、記録記載方法を知っておられる方は是非教えて下さい。
記録委員必見！看護記録における専門用語の正しい理解と記載方法
看護記録は、患者さんの状態を正確に把握し、適切な医療を提供するための重要なツールです。特に、記録委員として、記録の正確性、一貫性、そして法的要件への準拠を確保することは、非常に重要な役割です。この記事では、看護記録における専門用語の使用に関する疑問を解決し、記録委員が知っておくべき知識を深めます。
1. 専門用語の定義と使用の現状
質問にある「フルコース」と「ナチュラルコース」のような専門用語は、医療現場で頻繁に使用されますが、その正式な定義や使用方法については、統一された基準がないのが現状です。これらの用語は、医師や看護師の間で共通認識として使用されることがありますが、記録として正式に認められるためには、いくつかの注意点があります。
- フルコース: 救命処置を全て行うことを意味しますが、具体的な処置内容を明確に記載する必要があります。
- ナチュラルコース: DNR（Do Not Resuscitate：蘇生拒否）を意味することが多いですが、患者さんの意思確認と、その内容を記録に残すことが重要です。
2. 正式な日本語としての解釈
「フルコース」や「ナチュラルコース」は、医学的な文脈で使用される俗語であり、正式な日本語としては認められていません。記録においては、これらの用語を使用するのではなく、具体的な処置内容や患者さんの意思を詳細に記述することが求められます。
- 例: 「患者は心停止状態となり、挿管、昇圧剤投与、胸骨圧迫を実施した。」
- 例: 「患者はDNRを希望しており、蘇生措置は行わない。」
3. 記録委員会としての対応
記録委員会としては、これらの用語の使用について、以下のような対応を検討する必要があります。
- 記録ガイドラインの作成: 記録に使用する用語の定義や、具体的な記載方法を定めたガイドラインを作成し、全職員に周知徹底する。
- 教育研修の実施: 記録に関する知識やスキルを向上させるための研修を実施し、記録の質の向上を図る。
- 記録監査の実施: 定期的に記録監査を行い、記録の正確性や一貫性を評価し、改善点を見つける。
記録記載方法の具体例と注意点
記録の正確性を高めるためには、具体的な記載方法を理解し、実践することが重要です。以下に、記録記載の具体例と注意点を示します。
1. 状況に応じた具体的な記載
記録は、患者さんの状態や行った処置を具体的に記述することが基本です。「フルコース」や「ナチュラルコース」のような曖昧な表現は避け、以下の点に注意して記載しましょう。
- 患者の状態: バイタルサイン、意識レベル、症状などを客観的に記載する。
- 実施した処置: 具体的な処置名、使用した薬剤名、投与量、投与経路などを正確に記載する。
- 患者の反応: 処置に対する患者さんの反応（改善、悪化、副作用など）を詳細に記載する。
2. DNR（Do Not Resuscitate：蘇生拒否）に関する記録
DNRに関する記録は、患者さんの意思を尊重し、倫理的な観点からも非常に重要です。以下の点に注意して記録を作成しましょう。
- 患者の意思確認: DNRに関する患者さんの意思を、本人または家族に確認し、その内容を記録に残す。
- 説明と同意: DNRに関する説明を行い、患者さんまたは家族の同意を得たことを記録する。
- 医師の指示: 医師の指示に基づき、具体的な蘇生措置の内容を記録する。
3. 記録の法的側面
看護記録は、法的証拠としての役割も担います。以下の点に注意して記録を作成しましょう。
- 正確性: 記録は正確かつ客観的に記載する。
- 客観性: 記録は主観的な判断や憶測を避け、客観的な事実を記載する。
- 署名と日付: 記録には、氏名、職種、日付、時間を必ず記載する。
- 修正: 記録を修正する場合は、修正箇所を明確にし、修正理由を記載する。
記録に関する文献と情報源
記録に関する知識を深めるためには、信頼できる文献や情報源を参照することが重要です。以下に、参考となる情報源を紹介します。
- 日本看護協会: 看護記録に関するガイドラインや、研修プログラムを提供しています。
- 医療情報技師: 医療情報技師の資格取得を目指すことで、記録システムや情報管理に関する知識を深めることができます。
- 医学書: 看護記録に関する専門書や、医学用語辞典などを参照することで、知識を深めることができます。
- 学会: 関連学会の学術大会や研究会に参加し、最新の情報や知識を習得する。
記録委員としてのスキルアップ
記録委員として、記録の質の向上に貢献するためには、継続的な学習とスキルアップが不可欠です。以下に、スキルアップのための具体的な方法を紹介します。
1. 専門知識の習得
記録に関する専門知識を深めるために、以下の方法を実践しましょう。
- 関連資格の取得: 医療情報技師や、看護記録に関する専門資格の取得を目指す。
- 研修への参加: 看護記録に関する研修やセミナーに参加し、知識とスキルを向上させる。
- 文献の購読: 看護記録に関する専門書や、学術論文を定期的に購読する。
2. コミュニケーション能力の向上
記録委員として、他の職員との連携を円滑に進めるためには、コミュニケーション能力が重要です。以下の方法で、コミュニケーション能力を向上させましょう。
- 情報共有: 記録に関する情報を、他の職員と積極的に共有する。
- 意見交換: 記録に関する疑問や意見を、積極的に交換する。
- フィードバック: 他の職員の記録に対して、建設的なフィードバックを行う。
3. リーダーシップの発揮
記録委員として、リーダーシップを発揮し、記録の質の向上を推進しましょう。以下の方法で、リーダーシップを発揮しましょう。
- 目標設定: 記録の質の向上に関する目標を設定し、達成に向けて取り組む。
- チームワーク: 記録委員会メンバーと協力し、チームワークを発揮する。
- 問題解決: 記録に関する問題が発生した場合は、積極的に解決策を提案する。
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記録委員の役割と責任
記録委員会は、看護記録の質の向上を担う重要な役割を担っています。記録委員としての役割と責任を理解し、積極的に活動することが求められます。
1. 記録委員の役割
記録委員の主な役割は以下の通りです。
- 記録の標準化: 記録に関するガイドラインを作成し、記録方法を標準化する。
- 記録の教育: 記録に関する研修を実施し、職員の知識とスキルを向上させる。
- 記録の監査: 定期的に記録監査を行い、記録の質を評価し、改善点を見つける。
- 問題解決: 記録に関する問題が発生した場合は、原因を分析し、解決策を提案する。
2. 記録委員の責任
記録委員は、以下の責任を負います。
- 記録の正確性の確保: 記録が正確かつ客観的に記載されていることを確認する。
- 記録の一貫性の確保: 記録方法が統一され、一貫性のある記録が作成されていることを確認する。
- 記録の法的要件への準拠: 記録が、法的要件に準拠していることを確認する。
- 記録の質の向上: 記録の質の向上に努め、患者さんの安全を守る。
記録に関するよくある質問（FAQ）
記録に関するよくある質問とその回答をまとめました。これらのFAQを参考に、記録に関する疑問を解消しましょう。
Q1: 記録の修正はどのように行えば良いですか？
A1: 記録を修正する場合は、修正箇所を明確にし、二重線で消し、訂正印を押します。修正理由を記載し、修正日時と署名を追記します。
Q2: 記録に記載すべき情報は？
A2: 患者さんの状態、行った処置、患者さんの反応、医師の指示など、患者さんのケアに関するすべての情報を記載します。客観的な事実を詳細に記載することが重要です。
Q3: 記録はいつまで保管する必要がありますか？
A3: 記録の保管期間は、法律や医療機関の規定によって異なります。一般的には、診療録は5年間、レントゲンフィルムは10年間保管することが推奨されています。各医療機関の規定に従いましょう。
Q4: 電子カルテの記録の注意点は？
A4: 電子カルテを使用する場合、記録のセキュリティ対策を徹底し、アクセス権限を適切に管理することが重要です。記録のバックアップを行い、データの消失を防ぐことも重要です。
Q5: 記録の開示請求があった場合の対応は？
A5: 記録の開示請求があった場合は、医療機関の規定に従い、患者さんの同意を得た上で、記録を開示します。個人情報保護法に基づき、適切な対応を行いましょう。
まとめ
この記事では、看護記録における専門用語の使用に関する疑問を解決し、記録委員が知っておくべき知識を解説しました。記録の正確性は、患者さんの安全を守る上で非常に重要です。記録委員として、記録に関する知識を深め、記録の質の向上に努めましょう。記録に関する疑問や悩みがある場合は、この記事を参考に、記録の質の向上に役立ててください。
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