看護学生の記録、もう一人で悩まない！ 記録の書き方から再実習対策まで徹底解説
看護学生の記録、もう一人で悩まない！ 記録の書き方から再実習対策まで徹底解説
この記事は、看護学生のあなたが直面する記録の悩み、特に実習での記録の書き方、再実習への不安、そして精神的な負担を軽減するための具体的なアドバイスを提供します。記録の書き方、看護援助のポイント、そして実習評価について、あなたの抱える疑問を一つずつ解決していきます。あなたの実習がより充実し、自信を持って看護師としての第一歩を踏み出せるよう、全力でサポートします。
看護学生の20代男性です。各論実習中で、現在、慢性期の病棟で学習しています。精神的にボロボロです。看護師さん、あるいは看護学生さんに質問です。記録の書き方が分からず、前の患者様が回復期病棟へ異動し、今日、新たに患者様を受け持ちました。この患者様は心不全で膀胱留置カテーテル・心電図モニター・シリンジポンプがあり、ICU室にて過ごされています。ADLはほぼ自立され、ポータブルトイレにて自分で排泄をされます。笑顔が多く、穏やかで楽しそうにお喋りされるのですが、そこは問題ありません。私自身の不器用さと理解力のなさ、さらには、すぐ頭の中がこんがらがってしまい、記録は的外れでとち狂った文章を書き上げてしまい、指導教員から何度も同じことを言われ、毎日叱られています。
まず、ヘンダーソンの14項目の記録用紙で、入院までの情報と入院後からの情報を元に、必要な援助とその根拠を教えてください。それと、2週目に行う看護援助で、①援助項目②根拠③方法④留意点という記録用紙がありますけど、記録用紙は教員の訂正だらけです。書き方を教えてください。
記録も夜通し書き続けて、睡眠時間1〜3時間です。あれだけ必死に書いたのに、訂正ばかりで、悔し涙が止まりません。患者様には失礼ですが、私の実習評価が気になってしょうがないです。再実習の予感がしますが、どういった人が再実習の対象ですか？
まとまらない文章ですいません。
実習、本当にお疲れ様です。記録の書き方、指導教員からの指導、そして再実習への不安。これらの悩みは、多くの看護学生が経験するものです。しかし、一人で抱え込まず、一つずつ解決していくことで、必ず乗り越えられます。この記事では、あなたの悩みを具体的に解決するためのステップと、明日からの実習に役立つ情報を提供します。
1. 記録の書き方の基本：なぜ記録が重要なのか？
看護記録は、患者さんの状態を正確に把握し、適切な看護を提供するための重要なツールです。記録を通じて、他の医療従事者と情報を共有し、患者さんのケアを継続的に行います。記録が不正確だと、患者さんの状態を見誤り、不適切なケアにつながる可能性があります。記録は、法的にも重要な意味を持ち、医療訴訟のリスクを軽減するためにも、正確な記録が求められます。
2. ヘンダーソンの14項目に基づいた記録の書き方
ヘンダーソンの14項目は、患者さんの全体的な健康状態を評価するための包括的なフレームワークです。各項目について、患者さんの状態を詳細に記録することで、必要な看護援助を明確にすることができます。以下に、具体的な記録の書き方と、あなたのケースに合わせたアドバイスをします。
2-1. 各項目の記録例とポイント
- 呼吸：呼吸状態（呼吸数、呼吸音、酸素投与の有無など）を記録します。心不全の患者さんの場合、呼吸困難の有無、チアノーゼの有無、酸素飽和度などを詳細に記録します。
- 食事と水分摂取：食事量、水分摂取量、食事形態、嚥下状態などを記録します。心不全の患者さんは、塩分制限や水分制限が必要な場合があるため、食事内容と摂取量を正確に把握することが重要です。
- 排泄：排尿回数、排尿量、便通の有無、便の性状などを記録します。膀胱留置カテーテルを使用している場合は、尿量、尿の色、混濁の有無などを記録します。
- 活動と休息：活動レベル、睡眠時間、休息の質などを記録します。ADL（日常生活動作）の自立度を評価し、ポータブルトイレの使用状況なども記録します。
- 清潔：入浴の有無、口腔ケア、皮膚の状態などを記録します。
- 体温：体温、脈拍、血圧などを記録します。心不全の患者さんは、バイタルサインの変化に注意が必要です。
- 危険の回避：転倒リスク、褥瘡リスクなどを評価し、必要な予防策を記録します。
- コミュニケーション：患者さんとの会話の内容、感情表現、意思疎通の状況などを記録します。
- 信仰：宗教的な信仰や価値観を尊重し、必要なサポートを記録します。
- 遊びと学習：趣味や興味、学習意欲などを記録します。
- 仕事：職業や仕事への関心を記録します。
- 性的欲求：性的な問題やニーズがあれば、適切な対応を記録します。
- 睡眠：睡眠時間、睡眠の質、睡眠薬の使用などを記録します。
- 死：死に対する不安や希望を記録します。
2-2. 入院までの情報と入院後の情報の記録例
あなたのケースの患者さん（心不全、ICU、膀胱留置カテーテル、ADL自立）を例に、記録の書き方を示します。
- 入院までの情報：
- 既往歴：高血圧、心不全
- 現病歴：呼吸困難、浮腫、労作時息切れ
- 生活習慣：喫煙歴あり、飲酒習慣あり
- 内服薬：利尿薬、降圧薬
- 入院後の情報：
- バイタルサイン：血圧140/90mmHg、脈拍80回/分、呼吸数20回/分、SpO2 95%（酸素投与なし）
- 意識レベル：清明
- ADL：ほぼ自立、ポータブルトイレにて排尿
- 排尿：膀胱留置カテーテルより1500ml/日
- 食事：全粥、塩分制限食全量摂取
- 症状：呼吸困難なし、浮腫軽減
- 看護援助：体位変換、呼吸状態観察、バイタルサイン測定、排尿量の確認
3. 2週目に行う看護援助の記録：具体的な書き方
2週目に行う看護援助の記録は、より詳細で、患者さんの状態の変化や、看護介入の効果を評価することが重要です。記録用紙の各項目について、具体的な書き方と、あなたのケースに合わせたアドバイスをします。
3-1. 援助項目、根拠、方法、留意点の書き方
- 援助項目：具体的な看護ケアの内容を記載します。例：体位変換、呼吸状態の観察、バイタルサイン測定、排尿量の確認など。
- 根拠：なぜその援助が必要なのかを、医学的根拠に基づいて説明します。例：体位変換は、褥瘡予防のため。呼吸状態の観察は、心不全の増悪を早期に発見するため。
- 方法：具体的なケアの手順を記載します。例：体位変換は、2時間ごとに仰臥位から側臥位へ。呼吸状態の観察は、呼吸数、呼吸音、呼吸困難の有無を観察。
- 留意点：ケアを行う上での注意点や、患者さんの反応を記録します。例：体位変換時は、皮膚の状態を観察する。呼吸状態の観察時は、患者さんの訴えに注意する。
3-2. 具体的な記録例
あなたのケースの患者さん（心不全、ICU、膀胱留置カテーテル、ADL自立）を例に、記録の書き方を示します。
- 援助項目：体位変換
- 根拠：褥瘡予防のため
- 方法：2時間ごとに仰臥位から側臥位へ体位変換を実施。体位変換時に皮膚の状態（発赤、圧迫部位）を観察。
- 留意点：体位変換時に患者さんの苦痛の訴えがないか確認する。
- 援助項目：呼吸状態の観察
- 根拠：心不全の増悪を早期に発見するため
- 方法：呼吸数、呼吸音、呼吸困難の有無、チアノーゼの有無、SpO2を測定。
- 留意点：患者さんの訴えに注意し、異常があれば医師に報告する。
4. 記録の質を向上させるための具体的な対策
記録の質を向上させるためには、以下の対策を実践することが重要です。
- 指導教員からのフィードバックを活かす：指導教員の訂正箇所をよく確認し、なぜ訂正されたのかを理解する。
- 参考文献を活用する：看護記録に関する書籍や、関連する疾患に関する文献を参考に、記録の根拠を深める。
- 他の看護師の記録を参考にする：先輩看護師や、他の学生の記録を参考に、記録の書き方を学ぶ。
- 記録のテンプレートを作成する：記録用紙の項目に合わせて、テンプレートを作成し、記録時間を短縮する。
- 記録練習をする：患者さんの情報を基に、記録の練習をする。
- 記録に関する疑問点を質問する：指導教員や先輩看護師に、記録に関する疑問点を積極的に質問する。
5. 再実習になる可能性と、その対策
実習評価が気になるのは当然です。再実習になる可能性について、理解を深め、対策を立てましょう。
5-1. 再実習の対象となるケース
- 実習目標の未達成：実習期間中に、設定された目標を達成できなかった場合。
- 態度・行動の問題：患者さんや他の医療従事者への不適切な言動、遅刻、無断欠席など。
- 知識・技術の不足：必要な知識や技術が習得できていない場合。
- 記録の不備：記録が不正確、または未完成の場合。
- 安全管理の欠如：患者さんの安全を脅かす行為があった場合。
5-2. 再実習を回避するための対策
- 実習目標を明確にする：実習開始前に、実習目標を明確にし、達成するための計画を立てる。
- 積極的に質問する：分からないことは、積極的に質問し、理解を深める。
- 自己学習を継続する：実習に関連する知識や技術を、自主的に学習する。
- 記録の質を向上させる：記録の書き方を学び、正確で分かりやすい記録を心がける。
- 指導教員とのコミュニケーションを密にする：指導教員との面談を積極的に行い、フィードバックを活かす。
- 患者さんとの良好な関係を築く：患者さんの話をよく聞き、寄り添う姿勢を示す。
- 自己管理を徹底する：体調管理、時間管理を徹底し、遅刻や欠席をしない。
6. 精神的な負担を軽減するためのヒント
実習は精神的な負担が大きいものです。一人で抱え込まず、以下の方法でストレスを軽減しましょう。
- 休息をとる：十分な睡眠時間を確保し、心身を休ませる。
- 気分転換をする：趣味を楽しんだり、友人との時間を過ごしたりして、気分転換をする。
- 相談する：家族、友人、教員、またはカウンセラーに相談し、悩みを打ち明ける。
- 目標を明確にする：看護師になるという目標を常に意識し、モチベーションを維持する。
- 自分を褒める：頑張っている自分を褒め、自己肯定感を高める。
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7. 実習を乗り越えるための心構え
実習は、看護師としての成長を促す貴重な機会です。困難に直面しても、諦めずに、前向きな姿勢で取り組みましょう。
- 失敗を恐れない：失敗から学び、成長の糧とする。
- 積極的に学ぶ：常に新しい知識や技術を学び続ける。
- 患者さんのために：患者さんのために何ができるかを考え、行動する。
- 仲間と協力する：他の学生や看護師と協力し、支え合う。
- 自分を信じる：自分の能力を信じ、自信を持って行動する。
8. まとめ：記録の書き方、実習評価、そして未来へ
この記事では、看護学生のあなたが抱える記録の悩み、実習評価への不安、そして精神的な負担を軽減するための具体的なアドバイスを提供しました。記録の書き方の基本、ヘンダーソンの14項目に基づいた記録の書き方、2週目に行う看護援助の記録の書き方、記録の質を向上させるための対策、再実習になる可能性とその対策、精神的な負担を軽減するためのヒント、そして実習を乗り越えるための心構えについて解説しました。
記録の書き方は、最初は難しく感じるかもしれません。しかし、継続的な学習と実践を通じて、必ず上達します。指導教員からのフィードバックを活かし、積極的に質問し、自己学習を続けることで、記録の質は向上します。実習評価が気になるのは当然ですが、目標を明確にし、努力を続けることで、必ず良い結果に繋がります。精神的な負担を感じたら、休息を取り、相談し、自分を大切にしてください。
看護師になるというあなたの夢を応援しています。困難に直面しても、諦めずに、前向きな姿勢で実習に取り組んでください。そして、患者さんのために、最高の看護を提供できる看護師を目指してください。
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