病院監査を前に看護師として不安を感じているあなたへ：カルテ記載ミスと今後の対策
病院監査を前に看護師として不安を感じているあなたへ：カルテ記載ミスと今後の対策
今回の記事では、病院の監査を目前に控え、過去のカルテ記載方法と現在の指示との間で生じた齟齬に戸惑い、監査への影響を心配されている看護師の方からのご相談にお答えします。具体的な状況と、今後の対応策について、詳しく解説していきます。
私の病院は紙カルテです。以前は夜間に起きた出来事を看護師が医師の記録用紙に記録をして、主治医が来院後にチェックとサインをいれてもらっていましたが、今は看護師が医師の記録用紙に記載してはいけないので、夜間の出来事を医師に報告の上、医師がその経緯を記録する、ということになっていました。今日私は前の習慣のまま、看護師のわたしが夜間の出来事をカルテにボールペン書きをしてしまいました。
医師は、上記指示をした。とコメントを記載の上、サインをされました。監査が来週ありますが、これは問題になるでしようか、、
病棟師長は仕方がないから、、といっていますが、監査にむけて夜遅くまで入念にチェックなどしている姿をみると、申し訳なくて、、
看護師が、医師のカルテにそういった記載をして医師にサインをもらうという方法はお叱りをうける行為でしょうか、、もしそうであれば、わたしの記録は二重線と印鑑などで間違いとしたほうがいいでしょうか、、
どなたか分かる方あればご教授くださいm(__)m
1. 現状の整理と問題点の明確化
ご相談ありがとうございます。まずは、現在の状況を整理し、問題点を明確にしましょう。今回のケースでは、以下の点が主な懸念事項として挙げられます。
- 過去のカルテ記載方法との違い： 以前は看護師が医師の記録用紙に直接記載していましたが、現在は医師への報告と医師による記録に変更されています。
- 誤った記載： 現在の指示に反して、看護師が医師の記録用紙にボールペンで記載してしまった点。
- 医師の対応： 医師は指示を記載しサインをしましたが、監査への影響を懸念している。
- 監査への不安： 来週に迫った監査において、この記載ミスが問題となるのではないかという不安。
- 師長への申し訳なさ： 監査に向けて準備をしている師長への申し訳なさ。
これらの点を踏まえ、具体的な対策を検討していきましょう。
2. 監査への影響と対応策
監査への影響についてですが、一概に「問題なし」とは言えません。監査の目的は、医療行為が適切に行われているか、記録が正確に残されているかを確認することです。今回のケースでは、記録方法のルール違反にあたる可能性があるため、監査官から指摘を受ける可能性があります。
しかし、対応次第で、影響を最小限に抑えることも可能です。以下の対策を講じましょう。
2-1. 医師との連携
まず、今回の記載ミスについて、医師と改めて話し合い、認識を共有することが重要です。医師がサインをしているため、問題ないと判断される可能性もありますが、念のため、監査への影響や今後の対応について相談しましょう。医師が、今回の記載について、監査でどのように説明するか、指示を仰ぐこともできます。
また、今後の記録方法について、医師と看護師の間での認識のずれがないか確認し、必要であれば、記録方法に関する指示を明確にしてもらいましょう。
2-2. 師長への報告と相談
師長には、今回の件を正直に報告し、今後の対応について相談しましょう。師長は、監査に関する知識や経験が豊富であるため、具体的なアドバイスをもらえるはずです。また、師長が監査官との交渉や説明をサポートしてくれる可能性もあります。
師長に相談する際には、今回の記載ミスが意図的なものではなく、過去の習慣によるものであること、今後は指示に従って記録を行うことを明確に伝えましょう。
2-3. 記録の修正方法
記録の修正方法については、病院の規定に従う必要があります。一般的には、以下の手順で行います。
- 二重線と訂正印： 間違った箇所に二重線を引いて抹消し、訂正印を押します。
- 正しい内容の記載： 空いているスペースに、正しい内容を記載します。
- 訂正理由の記載： 訂正理由を簡潔に記載します（例：「記載方法の誤り」）。
- 訂正者の署名： 訂正を行った看護師の署名を行います。
ただし、病院によっては、独自のルールがある場合がありますので、必ず病院の指示に従ってください。また、修正を行う前に、医師や師長に相談し、承認を得ることを推奨します。
2-4. 再発防止策
今回のミスを教訓に、再発防止策を講じることが重要です。具体的には、以下の対策が考えられます。
- 記録方法の確認： 記録方法に関するマニュアルや指示を再度確認し、理解を深める。
- 記録方法の徹底： 記録方法を徹底し、誤った方法で記録しないように注意する。
- 疑問点の解消： 記録方法について疑問点があれば、すぐに医師や師長に質問し、解決する。
- 教育体制の強化： 新しい記録方法に関する研修や、定期的な勉強会を実施する。
- 情報共有の徹底： 記録方法に関する変更点や注意点を、チーム内で共有する。
3. 監査への心構え
監査は、病院の質を向上させるための重要な取り組みです。監査官は、医療の質を向上させるために、客観的な視点から評価を行います。監査を恐れるのではなく、改善の機会と捉え、積極的に対応することが大切です。
監査に臨む際には、以下の点に注意しましょう。
- 正直な対応： 質問に対しては、正直に答えることが重要です。誤魔化したり、嘘をついたりすることは、事態を悪化させる可能性があります。
- 冷静な対応： 監査官からの指摘に対しては、冷静に対応し、感情的にならないように注意しましょう。
- 改善への意欲： 指摘された点については、改善に向けて積極的に取り組む姿勢を示しましょう。
- 記録の整理： 監査前に、カルテや記録を整理し、監査官が確認しやすいように準備しましょう。
- チームワーク： チーム全体で協力し、監査に対応しましょう。
4. キャリアアップとスキルアップ
今回の経験を活かし、キャリアアップやスキルアップを目指しましょう。具体的には、以下の方法が考えられます。
- 記録に関する知識の習得： 医療記録に関する専門的な知識を習得することで、記録の正確性を高めることができます。
- 医療安全に関する知識の習得： 医療安全に関する知識を深めることで、医療事故を未然に防ぐことができます。
- リーダーシップスキルの向上： チームをまとめ、問題解決能力を高めることで、キャリアアップにつながります。
- 専門資格の取得： 専門看護師や認定看護師の資格を取得することで、専門性を高めることができます。
- 学会への参加： 学会に参加し、最新の医療情報や知識を習得することができます。
これらの取り組みを通じて、看護師としてのスキルアップを図り、より質の高い医療を提供できるようになるでしょう。
5. 病院監査を乗り越えるために
今回のケースでは、看護師の記録方法に関する誤りが問題となりましたが、適切な対応と再発防止策を講じることで、監査を乗り越えることができます。以下に、監査を乗り越えるための具体的なステップをまとめます。
- 医師との連携： 記録ミスについて医師と話し合い、今後の対応について相談する。
- 師長への報告と相談： 師長に今回の件を報告し、監査への対応についてアドバイスを求める。
- 記録の修正： 病院の規定に従い、記録を修正する。修正前に、医師や師長の承認を得る。
- 再発防止策の実施： 記録方法に関するマニュアルの確認、記録方法の徹底、疑問点の解消、教育体制の強化、情報共有の徹底などを行う。
- 監査への心構え： 正直な対応、冷静な対応、改善への意欲、記録の整理、チームワークを意識する。
これらのステップを踏むことで、監査を乗り越え、より良い医療を提供できるようになるでしょう。
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6. まとめ
今回の相談では、看護師の方が過去のカルテ記載方法と現在の指示との間で生じた齟齬により、監査への影響を懸念されていました。今回の記事では、監査への影響と対応策、記録の修正方法、再発防止策、監査への心構え、キャリアアップとスキルアップについて解説しました。
今回の経験を活かし、記録方法に関する知識を深め、医療安全に対する意識を高めることで、看護師としての成長を促し、より質の高い医療を提供できるようになることを願っています。
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